Portal Resmi SSDG Banten

Kembali

Ruqyah

Sisa Waktu Acara

Menghitung...

22 Aug 2026, 14:00

Gratis

Data Identitas Utama

Nama Lengkap Sesuai KTP *

Tanggal Lahir *

Usia (Tahun)

NIK KTP (Opsional)

Nomor WhatsApp *

Alamat Lengkap Domisili *

Keluhan Pendaftar (Opsional)

Dokumen Foto (Opsional)

File akan dikompresi otomatis dan disesuaikan ukurannya agar ringan. Anda bisa memutar (rotate) dan memotong (crop) foto sebelum dikirim.

Foto KTP Fisik

Foto Profil Wajah

Data Diagnosa / Tambahan

FORMULIR PENDAFTARAN & DIAGNOSA AWAL RUQYAH SYAR'IYYAH *

DATA DIRI PASIEN

Nama Lengkap *

Usia / Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin

Berikan Centang (Ya)

Alamat Domisili *

No. WhatsApp/HP *

Status Pernikahan

Berikan Centang (Ya)

Pekerjaan *

RIWAYAT MEDIS & PSIKOLOGIS

Apakah Anda memiliki penyakit medis kronis? *

Sebutkan jika ada *

Apakah Anda sedang dalam pengobatan dokter/psikiater? *

Sebutkan obat yang dikonsumsi *

Apakah sudah cek medis (Laboratorium/Rontgen/CT-Scan)? *

Bagaimana hasilnya *

Apakah Anda sedang mengalami stres berat, depresi, atau kecemasan? *

GEJALA SAAT SADAR (TERJAGA)

(Pilih atau centang gejala yang sering Anda rasakan) *

GEJALA SAAT TIDUR

(Pilih atau centang gejala yang sering Anda alami) *

RIWAYAT MASA LALU & SPIRITUAL

Apakah Anda/keluarga pernah mendatangi dukun, paranormal, atau "orang pintar"? *

Apakah Anda pernah menyimpan jimat, wafak, sabuk rajah, keris, atau memasang susuk? *

Apakah Anda pernah mengamalkan ilmu kesaktian, tenaga dalam, atau wirid tanpa tuntunan sunnah? *

Apakah Anda merasa ada orang yang sangat hasad (dengki) atau mengarahkan pandangan 'ain kepada Anda? *

RIWAYAT PENANGANAN SEBELUMNYA

Apakah Anda sudah pernah diruqyah sebelumnya? *

Jika pernah, apa reaksi tubuh Anda saat diruqyah dahulu? (Bisa pilih lebih dari satu) *

Apakah Anda sudah mencoba melakukan ruqyah mandiri di rumah? *